Atopiskt eksem

Det finns många olika typer av eksem. Patientföreningen Atopikerna riktar in sig på sorten som kallas atopiskt eksem. Denna form av eksem stärks ofta om personen har hösnuva, astma eller atopiska besvär i släkten. Besvären börjar ofta före fem års ålder och kännetecknas av en stark klåda samt en växlande svårighetsgrad. Periodvis kan man vara besvärsfri, men även om eksemet försvinner finns anlaget kvar. Eskil Nilsson har skrivit en summerande broschyr som täcker de flesta frågor kring atopiskt eksem. Klicka på bilden för att komma direkt till den digitala broschyren. Önskar du än mer djupgående information kan du scrolla ned här och läsa om 1) Vad är atopiskt eksem? 2) Har jag atopiskt eksem? 3) Klåda 4) Behandling enligt behandlingstrappan 5) Livskvalitet och atopiskt eksem. 

atopiskt eksem broschyr.jpg

Vad är atopiskt eksem?

European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) är författarna bakom de europeiska kliniska riktlinjerna för behandling av atopiskt eksem. De har låtit en expertgrupp svara på de mest vanliga frågorna kring atopiskt eksem. Här kan du ta del av svaren.

För dig som vill läsa mer om atopiskt eksem, omvårdnad, metod och behandling finns ett kompendium författat av Astma-, Allergi- och KOLsjuksköterskeföreningen.
Ladda ned kompendiet här.

Atopiskt eksem är en kronisk, kliande och inflammatorisk hudsjukdom och är den vanligaste kroniska hudsjukdomen hos barn. Förekomsten av atopiskt eksem ökar, vilket beskrivs även i andra länder med västerländsk livsstil. Orsaken till ökningen är okänd. Bland vuxna brukar man säga att 3-10 % lever med atopiskt eksem. Cirka 20 % av svenska barn drabbas, ofta före fem års ålder, men kan även debutera i vuxen ålder. Detta innebär att en stor del av Sveriges befolkning är drabbad. De flesta har lätta till måttliga besvär, men cirka 5 -7 % har svår sjukdom. Det är viktigt att betona att även ett måttligt eksem kan påverka livskvaliteten påtagligt. 

2

Har jag atopiskt eksem?

Idag baseras diagnostiken på en kombination av anamnes (din sjukdomshistoria) och kliniska fynd. 

Obligatoriskt kriterium: Klåda

Samt minst tre av följande kriterier: 

  1. Anamnes på eksem i hudveck som arm- och knäveck, vrister eller på halsen (samt kinderna hos barn under tio år).

  2. Anamnes på astma eller hösnuva hos patienten (eller på atopisk sjukdom hos förstagradssläkting om patienten är under fyra år)

  3. Anamnes på generellt torr hud under det senaste året.

  4. Aktuellt synligt eksem i böjveck (eller kind/ panna och sträcksida av extremiteter hos barn under fyra år).

  5. Debut före två års ålder (kriteriet utnyttjas inte om barnet är under fyra år).

Skattningsskalor som bedömer eksemets svårighetsgrad, ex EASI, görs av sjukvårdspersonal och visar på eksemets utbredning och intensitet. Patienten själv (eller en förälder) kompletterar med en skattning av klåda och sömnförlust under de senaste tre dygnen. 

Eksemen i tre faser

Den kliniska bilden varierar med åldern, men de symtom som dominerar i alla faser är klåda och torr hud. Det finns visst stöd för att "klådtröskeln" är sänkt hos en person med atopiskt eksem, dvs att det krävs mindre hudirritation för att utlösa klåda, även på områden utan eksem. 

1. Infantil fas (< 2 år)

Hos drygt hälften av patienterna debuterar utslagen under första levnadsåret och börjar oftast på kinderna. I denna ålder kan utslagen sprida sig diffust över bålen och extremiteter, ofta med övervikt på sträcksidor.

2. Barnfasen (2 - 12 år)

Nu är utslagen ofta lokaliserade i böjvecken, speciellt i arm- och knäveck, samt runt handleder och vrister. Handeksem är vanligt. Som en följd av ständig klåda och rivning blir huden förtjockad och har rivmärken.

3. Ungdoms/vuxenfas

Eksemet kan fortfarande vara lokaliserat till böjveck. Dessutom är det nu vanligt med handeksem, på halsen, i ansiktet, speciellt ögonlocken, runt munnen och i pannan, samt i hårbotten.

3

Klåda

Klådans uppkomstmekanism vid eksem är fortfarande okänd, men antas vara kopplad till den inflammatoriska processen i huden då det bildas ämnen som stimulerar fibrer mellan det yttersta och mellersta hudlagret. Klåda är det absolut största och mest väsentliga symtomet vid eksem. Patienten bedömer sitt eksem i första hand efter hur mycket det kliar och därefter dess utbredning. Utöver själva eksemen är den övriga huden också allmänt klådbenägen. Klådan leder till rivning och rivningen underhåller och förvärrar i sin tur inflammationen i huden varpå klådan ökar ytterligare. Man pratar om den onda "klåd-riv-cirkeln". Faktorer som torrhet i huden, mekanisk irritation av huden (ex tröjärmen), emotionell stress samt värme och svettning ökar klådan och därmed rivningen som sker både omedvetet och lustfyllt medvetet. Klådan är mest intensiv på kvällen och natten. Det kan bero på att det under dessa timmar råder brist på distraherande moment, en något ökad kroppstemperatur samt en förhöjd kroppstemperatur i en redan varm säng. Då personer med eksem har en nedsatt klådtröskel för vissa stimuli kan komponenter som ex en ylletröja vara avgörande för att klådan sätts igång. Försiktig rivning innebär en mekanisk stimulering av huden, vilket lindrar klådan. Kraftigare rivning leder till smärta, som "tar över", varpå klådan lindras för stunden. 

4

Behandling enligt behandlingstrappan

Steg 1

Patientundervisning

Den informerade patienten är en framgångsfaktor vid behandling av eksem. Alla personer med atopiskt eksem måste ha grundläggande kunskap om sjukdomen och behandlingen. Eksemskolor (individuellt eller i grupp) kan erbjuda information, diskussion, instruktion och uppföljning. I samma skola ingår ofta även preventionsåtgärder. Studier har visat att eksemskola ger ökad patienttillfredsställelse, ökar effekten av given behandling, att klåda och rivning minskar, att behovet av inneliggande vård minskar samt viktigast av allt - att livskvaliteten förbättras. 

Enligt sjuksköterskeföreningen ASTA bör innehållet i eksemskolan vara:

  • orsak till sjukdomen,

  • målet med behandlingen,

  • behandlingsstrategier,

  • smörjteknik,

  • försämrande faktorer: allergiska och icke allergiska och hur dessa kan undvikas

  • uppföljning för utvärdering av behandlingsresultat

  • repetition

 

Denna information bör ges vid upprepade tillfällen och tillsammans med en behandlingsplan

Evidens visar att med hjälp av eksemskola förbättras förmågan att sköta sitt eksem, minskar svårighetsgraden av sjukdomen och användandet av lokalbehandlingen blir mer effektivt. För drabbade föräldrar till barn med atopiskt eksem har det också visat sig att eksemskolor minskar känslan av hjälplöshet. Ur behandlingssynpunkt innebär mer information om sjukdomen en viktig förutsättning för en god följsamhet. Atopikerna har tillsammans med överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset tagit fram en mall för behandlingsplan. Ladda ned den här och ta med som underlag till ditt nästa vårdbesök.  

Undvika triggers

Triggerfaktorer som orsakar skov varierar hos olika individer. Några klassiska triggerfaktorer är väderförändringar, varm dusch, bubbelbad, hård tvål, värme, ylle, parfymer, hudprodukter, svett, mekanisk irritation eller emotionell stress. Emellertid kan även födoämnen och luftburna allergener verka som utlösande faktorer om allergi föreligger. Skov är vanligare under månader med låg temperatur och låg luftfuktighet. Dessutom kan bakteriella infektioner eller virusinfektioner förvärra atopiskt eksem. En viktig del i behandlingen är att lära sig att hantera dessa faktorer. Vad som är väsentligast att ta bort eller undvika varierar från individ till individ.

Mjukgörande

Mjukgörande behandling används mot torr hud och är grundstenen i det förebyggande arbetet att hålla huden mjuk. Att dagligen smörja med mjukgörande (även när ett skov lagt sig) ska förbättra den skadade hudbarriären, minska risken för hudirritation och lindra klåda. De finns de studier som visar att mjukgörare kan fungera som "kortisonsparande" och att de kan minska återfall av eksem. Här är några smörjtips kring val av mjukgörare och en mall för smörjschema som Atopikerna tagit fram tillsammans med erfarna specialistsjuksköterskor från Södersjukhuset.

 

Steg 2

Lokala topikala kortisonpreparat

Eksem och klåda behandlas i första hand med lokala kortisonpreparat. De har en lokal antiinflammatorisk och klådstillande effekt. En ibland felaktig användning av dessa preparat har lett till att de delvis fått ett dåligt rykte bland lekmän, vilket medför risk för underbehandling. Korrekt använda ger lokala kortisonpreparat sällan biverkningar. Dessa preparat kan komma i olika former, såsom salva, kräm, kutan lösning och kutan emulsion ("lotion"). De delas in efter styrka i fyra olika grupper.

  • I     (svaga)

  • II    (medelstarka)

  • III   (starka)

  • IV   (extra starka)

Valet av styrka avgörs bl.a av ålder, eksemets svårighetsgrad och vilket/vilka områden som ska behandlas. Principen bör vara att "slå hårt" vid akuta uppblossningar och öppna eksem för att sedan trappa ned till lämplig underhållsbehandling. Nedtrappning kan ske genom övergång till svagare styrka, eller genom att behålla styrkan men minska på smörjningsfrekvensen. Topikala steroider är generellt väldigt effektiva och säkra, men personer med atopiskt eksem har ofta rädslor för att använda dem. Topikala steroider måste särskiljas från orala kortisonpreparat (kortison som intas som tablett). Topikala steroider som du smörjer på huden är mycket säkrare än kortison som du intar genom munnen eftersom den smörjs direkt på den inflammerade huden utan att påverka hela kroppen. Läs mer om tips hur du kan undvika kortisonets bieffekter här.

Lokala kalcineurinhämmare 

(Takrolimus och pimekrolimus) har inflammationsdämpande egenskaper och tränger ner i hudens yttersta lager, medan passagen ner i blodbanan är ytterst begränsad. Dessa är andrahandspreparat och används främst i ansiktet samt i de fall där det krävs en längre behandlingsperiod och man vill undvika risk för kortisonets påverkan på huden. Till skillnad från lokala kortisonpreparat ger lokala kalcineurinhämmare ingen hudförtunning. Kalcineurinhämmare är godkända för behandling av eksem från två års ålder och har precis som kortisonkrämer endast en symtomatisk effekt. Ses inga tecken på förbättring inom två till tre veckor bör andra behandlingsalternativ övervägas. Kalcineurin bör inte kombineras med ultraviolett ljusbehandling.

Antibiotika

Hudbarriären är påverkad hos de som har atopiskt eksem och vissa mikrober så som Staphylococcus aureus förekommer på hudytan, även på icke inflammerad hud. Hudinfektioner p g a S aureus kan orsaka smärtsamma och gulaktiga skorpor och göra dina eksem värre. Den här typen av infektion kan behöva antibiotika utskrivet av läkare, men kan oftast behandlas med ökade mängder av kortisonkrämer.

Medicinska bad

Kaliumpermanganatbad eller –baddningar används för att avlägsna fjäll, krustor och salvrester från huden. Man kan tillföra olja i vattnet mot torr hud. Kaliumpermanganat kan tillsättas till badvattnet och har då en "uttorkande" effekt och används främst vid vätskande eller sekundärinfekterade eksem på bål och extremiteter. Detta bad har upplevts av många som klådstillande. 

Steg 3

Avancerad kortisonbehandling

Svåra akuta eksem som vätskar kan kräva orala kortisonpreparat (kortison i tablettform) som sedan ska trappas ned enligt schema. Dock finns välkända bieffekter, vilket begränsar utskrivningen av detta, framför allt vid långvarig behandling.

 

Ljusbehandling

Detta kan övervägas framför allt hos patienter där lokala kortisonpreparat är otillräcklig. Behandlingen bör ges tre gånger i veckan och bör begränsas till två behandlingsserier per år. En kombination av UVB och UVA har visat sig speciellt lämplig har god effekt vid eksem och ges vid hudkliniker och Psoriasisförbundets behandlingsanläggningar. Denna behandling dämpar inflammationen i huden och förbättrar hudbarriären samt minskar mängden stafylockocker (bakterier) på hudytan. Vid svårare handeksem kan man ljusbehandla enbart händerna. 

Steg 4

Systembehandling

De flesta patienter kan behandlas med en kombination av mjukgörare och lokala antiinflammatoriska produkter. Svårt atopiskt eksem kan behöva behandlas med systemiska läkemedel för att kontrollera sjukdomen. Systembehandlingar är immundämpande läkemedel som hämmar inflammationsceller i huden. Dessa behandlingar är ofta effektiva, men de associerade biverkningarna gör de olämpliga att använda annat än i allvarliga och svårbehandlade fall. Systemläkemedel kan ges som tabletter eller subkutant som injektion. Orala kortisonpreparat har en del risker och liten nytta och bör därför helst undvikas. Cyclosporin A är ett snabbverkande, immunosuppressivt läkemedel som är godkänt i många europeiska länder. Methotrexat, azathioprin och mycophenolat är andra immunosuppressiva läkemedel som dock har en långsammare insättande verkan. Dupilumab är ett nytt biologiskt läkemedel som sedan 2017 är godkänt i Sverige. Läkemedlet påverkar den specifika delen av immunsystemet som är överaktivt hos patienter med AD. Systemisk behandling av AD bör endast ges av erfarna specialister. För mer specifik information om respektive läkemedel kontakta din hudklinik.

​Biologiska läkemedel

Biologiska läkemedel kan liknas vid ”skräddarsydda” ämnen (antikroppar) som blockerar viktiga nyckelsubstanser vid atopiskt eksem. Detta är en grupp preparat vars aktiva substans har producerats, eller renats fram ur, material av biologiskt ursprung (levande celler eller vävnad). Idag finns ett registrerat och godkänt biologiskt läkemedel i Sverige, men det är många kommande på ingång. Detta biologiska läkemedel verkar genom att påverka den underliggande inflammationen och hudbarriären och kan förbättra symtomen inklusive klåda, störd sömn, samt patientrapporterad ångest och depressionssymtom. Indikationen är svårt atopiskt eksem där det är aktuellt med systemisk behandling. Preparatet ska endast ordineras av läkare med stor erfarenhet gällande diagnostik och behandling av atopiskt eksem. SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) har bedömt att detta biologiska läkemedel utgör ett värdefullt tillskott till terapiarsenalen.

Syntetiska molekyler

Nyligen har det också kommit så kallade små syntetiska molekyler, som också kallas JAK-hämmare. De tas som tabletter och verkar liksom biologiska läkemedel mer specifikt genom att de blockerar inflammationen vid atopiskt eksem.

5

Livskvalitet och atopiskt eksem

  • Eksem kan försämra livskvaliteten högst avsevärt

  • Studier av barn med eksem och deras föräldrar samt av vuxna med eksem har visat att eksem tillhör de hudsjukdomar som sänker livskvaliteten mest.

  • Ex på faktorer som tillsammans med eksemets sociala konsekvenser kan vara mycket invalidiserande: klåda, rivning, smärta, sömnsvårigheter, trötthet, nödvändigheten att ständigt smörja huden, samt ökade omkostnader. 

  • Eksem kan sänka livskvaliteten mer än diabetes eller högt blodtryck. 

  • Det finns inget särskilt orsakssamband mellan eksemets svårighetsgrad med påverkan på livskvaliteten. Det visar sig att även en person med lindrigt eksem kan ha påtagligt försämrad livskvalitet.